Dolor incapacitante base M5

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Paciente de mediana edad, con dolor repentino en la base de M5, edema, incapacidad funcional desde hace 4 meses. Le han hecho 4 Rx del pie la primera semana sin verse nada. Hace 15 días Ecografía sin hallazgos relevantes. Sigue con edema y dolor incapacitante.
La venda que le han colocado la quitó antes de tiempo y empezó tratamiento fisioterapeutico y vendajes funcionales (con tensoplast)

Yo la he visto hoy por 1ª vez. Nota molestias en el recorrido del tendón peroneo lateral corto, dolor a la palpación en la base de M5 (más en zona plantar) y en el 1/3 medio de M5. Edema con signo de fobea a la altura del cuboides y todo el lateral del mediopie. Ya ha tomado AINES durante varios meses.
Usa tenis de running y taloneras, todavía sigue con diagnóstico desconocido.

Su trabajo consiste en usar máquina coser, el problema apareció utilizándo el pedal.
Le he hecho diversas pruebas con fieltros, vendajes, movimientos con y contraresistencia para valorar tendones, articulaciones y no parece haber tendinitis de inserción.
Caminando produce sobrecarga en radios laterales con hiperqueratosis en cabezas de M4 Y M5.

Le he mandado volver hacer unas Rx en carga dorsoplantar y oblicua en decúbito por sospecha de una fractura mal curada. (No estuvo inmovilizada el tiempo suficiente). y es probable que no saliese nada en la Rx hecha la primera semana.

Diagnóstico diferencial:
- con síndrome del cuboides: no coincide el lugar de dolor ni tampoco los sígnos hallados.
- edema medular: es una posibilidad pero no explicaría el por qué se inflama casi todo el empeine del pie, ¿o si?
- tumor: aparecería progresivamente y saldría en la radiografía o ecografía
- tendinitis: el dolor es demasiado localizado en el hueso, en 4 meses no ha mejorado nada ni inmovilizándola, las pruebas realizadas indican que el dolor tendinoso es por marcha antialgica
- Enfermedades reumáticas: debería salir algún hallazgo en la analítica o Rx

¿Alguna aportación?

 

Puede que por ahí vayan los tiros. Pudiera tratarse de una fractura por stress de la base del 5º, dado que trabaja forzando esa zona, no? Las fracturas por stress pueden llegar a ser realmente puñeteras y no aparecer signos radiológicos aparentes.
Seria importante que dejase toda actividad física por un tiempo, para no seguir machacando esa zona, ya que como comentas tiene sobrecarga del lado externo, no?
¿Que tal la terapia antiinflamatoria? ¿Ha notado alguna mejoría?
Puede que no se trate de una fractura como tal, si no de una simple fisura, con lo cual peor para el diagnóstico por imagen.
Esperamos fotos! Saludos!!

 

Hola José:

Lo que preguntas es como tu dices, sobrecarga esa zona tanto en dinámica como en el trabajo, con el AINES no mejoró mucho, empezó el dolor de menos a más.
Estuvo 1 mes de baja sin hacer nada, y la mujer sigue cojeando demasiado por el dolor tan agudo que tiene (al pisar).
Las Rx me ha dicho que se las harán en 2 o 3 semanas a ver si consigo que me las traiga porque al usar formato electrónico pocas veces se las han dado para mi, depende con quien de.
Le propondré una ortesis plantar si no mejora porque las boot walker o similar no quiere usarlas.

 

Hola Miguel, ¿y una plantilla con lateral heel skive, ALE+2 y cuña externa de antepié?

Refieres que tiene gran supinación, y puede no ser una tendinitis sino una entesitis del PLC o del ABD del 5º, y de esa manera descargarías ambos.

También puede ser un problema gestual al pisar el pedal, deberías decirle que simule en la consulta el gesto de pisar el pedal de la máquina de coser con el pedal del micromotor, a ver si no pisa bien el pedal y realiza más supinación aún pisando de lado o incluso realiza rotación del pié, debiendo corregir también el gesto indicándole pisar el pedal correctamente (si está más tiempo pisando en el pedal que caminando, no sirve de nada que le corrijas el gesto cuando camina si cuando trabaja sobrecarga la zona).

Salu2 y nos vas contando:drinks

 

Es que el problema creo que es por el trabajo que realiza ya que caminando sobrecarga radios externos pero no es que supine mucho tampoco, es más, durante toda la fase de la marcha prona todo el tiempo(ASA), pero bueno, está claro que no se puede realizar un estudio de la marcha cuando lleva 4 meses cojeando y aún tiene dolor.
He simulado con fieltros el medial heel skive, cuña pronadora de antepie, talonera, medial heel, etc etc y la molestia la tiene igual, poco más o poco menos. Creo que lo más importante aquí es el diagnóstico y una vez hecho ver que se le hace, no quiero hacer unas ortesis a ciegas.
saludos y sigo escuchando opciones.

 

Hola soy nuevo en el foro y hace muy poco que me he sacado el titulo de podologia, asi que lo que voy a decir nose si sera lo mas correcto, pero porque no pruebas a pedir una gammagrafia ósea si en la radiografia no se obseva nada, a veces muestra signos de fractura en zonas que no se pueden ver con una radiografia convencional. Espero que te sirva de ayuda.
Un saludo.

 

Hola Dani:
La Gammagrafía es una buena posibilidad ante sospecha de lesión ósea, pero antes esperaré a ver los resultados de la Rx, si en las Rx no aparece nada, pues creo que me decantaré más por una RMN que por una gammagrafía. Si en la Rx no se aprecia nada patológico no hay que descartar lesiones de partes blandas adyacentes.

 

Yo me inclino por la postura de JMS, pienso que es una entesitis y que una pronación total del pie junto con un vendaje que relaje la tensión en ese punto y AINES debe dar resultado en un plazo adecuado (3 semanas), por supuesto reposo para que el gesto no se repita.

Saludos,

jjalmudever

 

La tendinosis de inserción o entesitis es una posibilidad aunque me parece difícil ya que ha sido y está siendo tratada desde hace meses por el fisioterapeuta (vendajes funcionales y reposo del trabajo), no ha salido nada en la ecografía tampoco.
Le he hecho el 1 día un vendaje funcional junto a uno kinesio y una cuña lateral y no ha notado nada de nada de mejoría, si fuese tendinitis si debería notar algo de mejoría al acortar la distancia y trabajo del tendón.
De todas formas, es una opción a tener en cuenta.
Saludos

 

Hola Miguel,

La verdad que por lo que comentas no tiene mucha pinta de que una plantilla vaya a ayudar... y en ese caso (como bien dices) es mejor no hacerla... La idea de la RMN o de la gammagrafía parecen buenas opciones en este caso.

Sería interesante que colgaras las Rx cuando las tengas, si puedes...

Un saludo

 

Hola Miguel, felicidades que hoy es tu santo.

Después de todo lo que se le ha hecho a la paciente considero, como las últimas opiniones, que una RM y una gammagrafía son necesarias. Mantennos informados.

Saludos,
jjalmudever

 

jjalmudever gracias por la felicitación jeje:
Pues esperaré a ver las pruebas, si me las traen las subo y os cuento.
Un saludo

 

Hola Miguel, soy Mercè de Calella, y me he animado hoy a escribir en podiatry!!! Felicidades!!!
Creo que todo lo que habeis comentado los compañeros son los pasos correctos a llevar. Así que mucha paciencia que seguro que vas por buen camino.

Saludos

 

La Radiografía está perfecta, realizada dorso plantar y oblicua ambas en carga.
Sigue el dolor en la base del V mtt, en zona plantar, y con edema también dorsal.
Los AINES le mejoran un poco pero no gran cosa.
El dolor también es nocturno, ya desde los primeros días de la aparición de la lesión y no da remitido con nada.
Ahora se le realizará una RMN y a ver que sale ..........
Las placas me he olvidado de escanearlas. sorry.

 

Hola Miguel, ¿la has remitido al osteópata para tratarle una posible luxación?

 

Esos dolores tan persistentes que no remiten ............, se hace necesaria la RM, hay que descartar patologías de partes blandas (neoplasias, tendinopatías ....) y condrales. Ya irás informando.

Saludos, Juan J. Almudéver

 

Hola jsm:

Le he hecho yo manipulaciones las 2 veces, se aprecia la misma movilidad en ambos pies y ninguna zona con adherencias. El dolor es sobre todo en la base del 5º, no llega a la articulación y no parece un dolor referido.
Pero después de la RMN me quedo sin ideas si no sale nada en ella.

 

Joer macho, es que si no aparece nada en la RMN ya no tiene ideas ni el Dr. House . . . .