¿Por qué tratamos siempre la pronación y no tratamos la supinación?

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Esta semana he tenido 3 pacientes con la misma patología y me ha hecho pensar y pensar y aunque tengo mis ideas, me gustaría saber que opináis vosotros.

Hablando con otros compañeros, en publicaciones científicas y en muchos otro sitios siempre se comenta que con las ortesis plantares tratamos la pronación, o la hiperpronación; sobre este tema no voy a entrar a debatir ya que se ha tratado en post anteriores y ya hemos visto que la pronación no es sinónimo de patología (aunque si en muchos casos causante), que es necesaria, y que hay otros factores como la cantidad de recorrido articular, el freno (óseo, ligamentoso , muscular) o la velocidad angular que son los que marcarán la sintomatología o no.

El tema que atañe este post es hablar sobre la supinación que puede ser tanto o más lesiva que la pronación y sobre la cual no se habla mucho entre compañeros ni en publicaciones donde el tratamiento de retropies varos es "corregir la pronación compensadora".

El caso es que hay algún tipo de retropie varo que su movimiento de pronación está muy limitado, no me refiero solamente a que el retropie llegue a una posición de 0º (como ejemplo, no comparto lo de la neutralidad) o llegue a producirse eversión del calcáneo, sino que desde máxima posición de varo, consigue muy poco recorrido articular en pronación, manteniéndose en varo igualmente, lo que llamamos parcialmente compensado y no compensado.

Esta patología suele verse en deportistas, a consecuencia del genu varo, o bien por coxa valga, etc, no relaciono que ser deportista provoque esas patologías pero si se ven que el cuerpo se adaptó a la función. La función hace la forma.

¿Por qué que está extendida la idea de que evitemos la pronación?, que es muy necesaria en estos pies para la absorción de impactos, ¿por que hay que poner un post interno? ¿Por qué no uno externo? Es como el medial heel skive que también he visto que se puede hacer lateral, y creo que sería buena idea para aliviar sintomatología en algunos pacientes.

Espero vuestros conocimientos, experiencia y opiniones.

 

No entiendo está reflexión. La absorción de la fuerza de reacción del suelo durante la fase de contacto se produce en la rodilla. Tal cómo se ha comentando alguna vez el pie atenúa la fuerza de reacción del suelo al desplazar el CdM (centro de masas) del retropie al antepie durante un período de tiempo (fuerza/tiempo).

Muchísimos años antes del medial heel skive se hablaba de cuñas supinadoras y cuñas pronadoras de retropie, que viene a ser lo mismo pero dicho más cool. Las cuñas pronadoras para el tratamiento de las patologías asociadas con la supinación se han usado durante decenios.

Por otro lado, también puedes aumentar el radio de curvatura en el arco longitudinal externo en los moldes (quién haga) o en la plantilla y obtendrás el mismo efecto pero aumentado: reducir los momentos de supinación en una mayor superficie que un heel skive o cómo quieras llamarlo.

Habría que preguntar a los autores que escriben "corregir la pronación compensadora" el porqué.

 

Gracias Javier por tus siempre sabias palabras.

Es cierto que existen las cuñas pronadoras desde hace muchos años, basta con cogerse un libro de ortopedia de hace 20 años y ya aparecen. Otra cosa es que sean ampliamente utilizadas en casos que se requiriesen.

Originally Posted by Mijel84
¿Por qué que está extendida la idea de que evitemos la pronación?, que es muy necesaria en estos pies para la absorción de impactos

Sobre este párrafo. Basta con ojear la literatura publicada en revistas podológicas o de otra disciplina, en España y ver que siempre se habla de corregir pronación, tratar pronación, pies pronados, movimientos de pronación, pies pronadores, zapatillas antipronación, incluso hablando con algunos compañeros lo que te dicen es: "corrígele la pronación".

También aclarar que mientras tu lo estás enfocando desde el punto de vista de la cinética, en España sigue ámpliamente extendido el uso de la cinemática como explicación de las patologias y tratamientos de ahí las compensaciones para todas las patologías, aunque en este caso yo no lo comparto.

En el choque de talón el primer impacto puede sufrirlo la rodilla, pero en la fase de medio apoyo la ASA es una amortiguación natural de las fuerzas descendentes, no solo las ascendentes que comentas, ya que su función es convertir fuerzas en un plano sagital en otro transverso (más bien triplanar) y dirigirlas hacia anterior medial y lateral y posterior, si esto no se produce por la limitación del movimiento o lo hace de forma deficiente habrá tejidos que entren en crisis; que sobrepasen su límite de resistencia.

Entonces, tenemos 1 mismo problema y 2 supuestos:

El problema: Pies supinadores a consecuencia de unas tibias varas con retropies varos.

1º Desde el punto de vista de la cinética: Centro de presiones lateral, a través de elementos laterales desviar este centro hacia medial para reducir el estrés que se están produciendo en ciertos tejidos que están siendo sintomáticos.
2º Desde el otro punto de vista: Compensar pronación, post interno para rellenar el espacio del talón que queda libre para evitar pronación patológica y producir una base más estable.

¿Hay una falta de unanimidad de conceptos o es que yo me estoy liando?

 

Quería decir disminuir el radio de curvatura, aumentando la altura (h). Adjunto el diagrama de un dioptrio que con un poco de imaginación se convierte en un arco del pie.

 

¿Te refieres a disminuir la distancia próximo distal del arco externo para producir una elevación de la convexidad de este, y provocar con ello una inclinación lateral desviando las fuerzas a medial?, ¿o es otra cosa?, es que no estoy familiarizado con ello y no entiendo que quieres decir. mi nivel de biomecánica aún está en amateur.

Gracias por toda la info.

 

Hola a todos:

Muy interesante tu pregunta... referente a esto, mas o menos tu mismo te has contestado, ya que por norma general los pies pronados son mas flexibles y existe mayor rango de movimiento del ASA para poder corregirlos. En cambio los pies supinados, como tu bien comentas son mas rigidos y nos permienten menos rango de movimiento y por tanto de corrección mediante la ortesis plantar.

Esa es una idea que esta muy extendida por muchos compañeros y que todavia no he llegado a comprender. Desde mi humilde experiencia, cuando me viene un paciente con supinación, intento dejar lo mas estable posible el pie, estabilizando lo maximo posible la ortesis, pero sin cuñas internas, ya que pienso que si limitas la poca pronación de estos pies no vas en buen camino y lo que hay que darles estabilidad.
Pienso que no se suelen colocar cuñas externas ya que por la poca moviliad de retropé que presentan estos pies supinados, las cuñas externas suelen molestar a los pacientes y causarles otras patologias compensatorias.

Si se puede realizar claro, lo que se denomina un Lateral Heel Skive, o tambien puedes realizar una ortesis evertida del tipo que quieras o colocar cuñas pronadoras, el fin mas o menos en "pronar" el pie. Lo que sucede es lo que te he comentado antes....

En esto no estoy totalmente deacuerdo contigo Javier, vale que queda mas cool cuando denominamos las cosas en ingles y eso en la podologia española gusta mucho, (ya me entiendes), pero de ahi a decir que un Medial Heel Skive es lo mismo que una cuña supinadora de retropié dista un poco...., pienso yo....

Saludos.

 

Cuñas laterales en antepie y su efecto en favorecer la pronación subtalar

Late Rearfoot Eversion and Lower-limb Internal Rotation Caused by Changes in the Interaction between Forefoot and Support Surface

Abstract

Background: The influence of distal mechanical factors that change the interaction between the forefoot and the support surface on lower-limb kinematics is not well established. This study investigated the effects of the use of lateral wedges under the forefoot on the kinematics of the lower extremity during the stance phase of walking.

Methods: Sixteen healthy young adults participated in this repeated-measures study. They walked wearing flat sandals and laterally wedged sandals, which were medially inclined only in the forefoot. One wedged sandal had a forefoot lateral wedge of 5° and the other wedged sandal had a forefoot lateral wedge of 10°. Kinematic variables of the lower extremity, theoretically considered clinically relevant for injury development, were measured with a three-dimensional motion analysis system. The variables were evaluated for three subphases of stance: loading response, midstance, and late stance.

Results: The 5° laterally wedged sandal increased rearfoot eversion during midstance and the 10° laterally wedged sandal increased rearfoot eversion during mid- and late stances, in comparison to the use of flat sandals. The 10° laterally wedged sandal produced greater internal rotation of the shank relative to the pelvis and of the hip joint, during the midstance, also compared to the use of flat sandals.

Conclusions: Lateral wedges under the forefoot increase rearfoot eversion during mid-and late stances and may cause proximal kinematic changes throughout the lower-extremity kinetic chain. Distal mechanical factors should be clinically addressed when a patient presents late excessive rearfoot eversion during walking. (J Am Podiatr Med Assoc 99(6): 503–511, 2009)

Lo cierto es que han salido varios estudios realizando pruebas muy similares y donde no se han apreciado cambios significativos. En este parece ser que si.

 

Miguel, creo que existe un poco de lío con esto...

En el primer supuesto que has puesto en pacientes con pies supinados, el centro de presiones tiende a estar lateral (existe un aumento de la presión en el borde externo del pie). Esto hace que los momentos supinadores de las fuerzas reactivas del suelo sean más pequeños (ya que tienen menor brazo de palanca sobre el eje de la articulación subastragalina que los pacientes que tienen el centro de presiones más medializado). Esta disminución de los momentos supinadores de las fuerzas reactivas del suelo debe de ser suplida por elementos internos que adquieren mayor importancia en estos casos para producir fuerzas pronadoras como por ejemplo los tendones peroneos.

El tratamiento consiste en colocar piezas o elementos pronadores que van a desplazar el centro de presiones lateralmente MAS AÚN... (No medializar el centro de presiones, sino lateralizarlo más...). De esta forma las fuerzas reactivas del suelo (o de la plantilla) estarán más laterales y aumentarán su momento pronador sobre la articulación subastragalina.

En el segundo supuesto se colocan elementos internos que desplazan el centro de presiones más medialmente lo que aumenta el momento supinador de las fuerzas reactivas del suelo (o de la plantilla, mejor dicho) y aumenta la tensión interna de los elementos que controlan la pronación... En mi opinión el segundo supuesto no es un buen tratamiento (en términos generales). Yo he estado explicando que había que hacerlo así a mis alumnos durante años... y sinceramente creo que estaba equivocado explicándolo así (lo siento...). Los abordajes pensados en las fuerzas y momentos y mi experiencia con los pacientes me han hecho ver que es mejor intentar pronar a estos casos...

Creo que nuevamente es un problema de las teorías de Root... No estoy muy seguro de que tuviera razón en el retropie varo y que el problema sea la pronación en estos casos. La experiencia en estos casos me dice que el problema es la supinación.

Un saludo e interesante discusión

 

Gracias Javier por tu aclaración, es importante corregir estas cosillas para no llevar a malos entendidos jeje.


A ver si me aclaro. El centro de presiones está más lateralizado, y una cuña lateral producirá mayor carga en lateral pero desviaría el centro de presiones un poco más medial (creo que antes puse lateral).

A esta conclusión es a la que quería llegar, es el motivo por el que he abierto este post ya que opino igual. Después de pasarme el grado y el postgrado estudiando estos modelos, en este último año leyéndoos a vosotros y buscando información veo que las cosas no se parecen tanto como antes pensaba de ahí esta duda.


Las preguntas a formular ahora son:
1º ¿Que evidencia o experiencia hay con elementos laterales para desviar el CoP hacia medial / aumentar las fuerzas pronadoras?
2º ¿Debería producir mayor iatrogenia que una cuña medial?
3º ¿Tolerabilidad? (sobre todo en deportistas. Aunque variará en función de varios factores como el rango articular, grados de varismo, etc)

 

Hola a tod@s,

Es interesante volver a compartir opiniones diferentes en el foro. Respondiendo a diferentes comentarios.

Ya sabemos que los razonamientos entre cuñas supinadoras de retropie y Heel Skives son diferentes. Pero me planteo el siguiente dilema: cuando se utilizan en solitario ¿cual/es es/son su/s efecto/s cinético/s y cinemático/s? ¿cual sería el resultado con una ortesis que no incorporara estos elementos? Sería interesante conocer los resultados. Algunos estudios que han tratado el tema:

Anne Mündermann , Benno M Nigga, R Neil Humbleb, Darren J Stefanyshyna Foot orthotics affect lower extremity kinematics and kinetics during running Volume 18, Issue 3, Pages 254-262 (March 2003)

Bart Van Gheluwe and Howard J. Dananberg Changes in Plantar Foot Pressure with In-Shoe Varus or Valgus Wedging J Am Podiatr Med Assoc 2004 94: 1-11.


Catherine Smith, Simon K. Spooner, and John Alan Fletton The Effect of 5-Degree Valgus and Varus Rearfoot Wedging on Peak Hallux Dorsiflexion During Gait J Am Podiatr Med Assoc 2004 94: 558-564.

Javier Pascual Huerta, Juan Manuel Ropa Moreno, and Kevin A. Kirby Static Response of Maximally Pronated and Nonmaximally Pronated Feet to Frontal Plane Wedging of Foot Orthoses J Am Podiatr Med Assoc 2009 99: 13-19.

Con respecto a los Medial Heel Skive, recomiendo leer el hilo Skives and posts y el comentario de Ken Van Alsenoy:

"Last year, we did a small research project (n=10) on the comparison in effect of the Root orthotic vs a Kirby MHS on a Root orthotic during walking.

We thought that the MHS would work more efficient in the eversion control of the calcaneum at initial heel contact, but on the contrary the classical Root did a better job.

During mid- midstance the MHS had a better eversion control an the calcaneum.

During propulsion the Root has again better control than the MHS."

Mi opinión personal:

Física básica: a mayor distancia del eje, mayor momento supinador o pronador. También, cuanto más alejada este la cuña mayor será el momento de fuerza. Así mismo, el momento de fuerza también dependerá de la inclinación: una cuña de 90º ejerce un momento de fuerza mayor que una de 45º.

Y, ¿qué tienen en común las diferentes ortesis que se fabrican? Una forma geométrica que se representa con mayor o menor exactitud los arcos del pie.

Por tanto, sin una ortesis con una forma geométrica adecuada cualquier elemento extrínseco tiene un efecto discutible.

Mi reflexión

La característica principal de los pies es su estructura anatómica en forma de bóveda constituida por cinco arcos longitudinales con diferente gradiente (radio de curvatura).

La geometría de la ortesis será más importante que los elementos extrínsecos que le añadamos.

 

Mira los artículos que he añadido en el post anterior.

Ante cualquier abordaje terapéutico propongo seguir el principio KISS.

 

Hola Javier. En esta afirmación estoy totalmente de acuerdo contigo. Hay varios estudios realizados, alguno está presente en los enlaces que añades, en los que el estudio se realiza con cuñas supinadoras y pronadoras de antepie y retropie pero no incorporadas a un molde exacto del pie, sino a una palmilla, de ahí que el resultado no sea fiable.
En la comparación de Root con Kirby, una muestra de n=10 es muy poco para tenerlo en cuenta y cada paciente es un mundo, porque 2 pacientes con la misma patología o pies similares, pueden tener tratamientos diferentes.

 

Hola a todos:

Muy intereseante lo que comentas...pienso igual que tu, hay que investigar y discutir mas...

Pero en el MHk hablamos de un elemento INTRINSECO, ya que pienso que es la gran diferencia entre una cuña en retropié. El fin de los dos es el mismo, pero de una forma algo distinta y con distintos resultados.

Y

Muy deacuerdo con esto, pero el fallo que yo veo a muchos estudios que se realizan comparando la efectividad entre distintos tipos de ortesis y elementos, es como comenta Miguel, que la mayoria los realizan con ortesis prefabricadas o por elementos, y a qui lo que comentas es de ortesis a medida con toma de molde, que es como se deben realizar los estudios, porque aparte de medir la efectividad de los elementos de la ortesis, la adaptacion de la misma al pie y los materiales en los que se fabrica, son muy pero que muy importantes, en muchos casos, mas que los elementos que lleva a misma.

Saludos.

 

Disculpa, no he aclarado a que me refería con intrínseco/extrínseco. No me refería a la plantilla, sino al pie. Las cuñas/posteos/MHK son extrínsecos al pie (no son propios del pie).

No. Justamente el problema está en el molde. ¿porqué tomar una copia de una estructura que no cumple su función? ¿No sería más lógico comparar el efecto de ortesis con diferentes formas geométricas que el de elementos extrinsecos tan discutibles? No invento nada nuevo, es el principio que la forma determina la función.

 

Ok!

Ahi si que no te pillo Javier, que quieres decir con diferentes formas geometricas...??. Yo al referirme al molde es a la mejor adaptacion y comodidad a la hora de llevar la ortesis...

Saludos.





















расходные материалы hp

 

Me refería a diferentes diseños de ortesis con diferentes anchuras, longitudes y alturas (diferentes formas geométricas). Hay formas geométricas más eficientes que otras el tratamiento de las patologías de los pies. Esto se demuestra por la evidencia anecdótica que unas plantillas funcionan mejor que otras.

¿Es también la más funcional?.....

 

Muchas veces no, me explico. Si por ejemplo le tomas el molde a un paciente con un pie pronado y tomas el molde en corrección (Windlass y rotacion externa tibial), entonces pienso que si es funcional, por la corrección que le has realizado. En otro caso, por un paciente por un pie plano y le realizas una ortesis invertida, el molde "original", pienso que no lo es...ya que lo has modificado realizando la inversion y ya no es el mismo que el "original", ya que no era funcional pero con la modificacion en inversion ahora si lo es. No se si me expicado bien, bajo mi humilde opinion..

 

Disculpa, no te había contestado.

No exactamente. Es posible que se desplace el CdP (Centro de Presiones) más medialmente o no. Pero más o menos es la idea.

¿Y en el caso que planteaba Miguel en el primer post del hilo?:

No vas a conseguir realizar ninguna corrección manual y el molde tendrá una forma tan disfuncional cómo el original.

Llegados a este punto quería explorar vuestras opiniones sobre una alternativa hipotética:

Los ópticos utilizan diferentes lentes destinadas a corregir/compensar los problemas de visión. Cualquiera que utilice gafas conoce el procedimiento. ¿Cual sería la posibilidad de utilizar un procedimiento similar en ortopedia del pie? Buscar la forma geométrica más adecuada para compensar la forma disfuncional de un pie sin necesidad de un molde. Evidentemente no hay ninguna metodología que garantice el 100% de efectividad; pero un 80% ¿sería el mínimo aceptable?

 

Hola Javier:

Interesante propuesta, aunque hay que abrir mucho la mente para poder pensar de otra forma a la que tenemos preestablecida. Se intentará, corrígeme después:

Creo que un procedimiento a utilizar sería el láser, escaner en 3D, nos daría la posición exacta del pie pero si a esto le añadimos un escaneado 3D en movimiento con los datos enviados a un ordenador que procese todas las mediciones de la pisada y en la cual se puedan cambiar los picos de presión, velocidad y recorrido angular excesivos, movimientos articulares a destiempo (timing aumentado) pues podríamos tener un molde con el pie en una posición "media" "neutra" aunque volvemos a lo mismo, luego que eso se cumpla dependerá de los materiales que utilicemos, realmente esto mismo, sin 3D es lo que hacemos día a día de forma más "manual", "analógica".

La forma geométrica más eficiente es el círculo, o una semicircunferencia, con ello podemos pensar en ruedas o un balancín, o por qué no, un MBT (calzado masay) pero que sea más eficiente el paso no quiere decir que sea más fisiológico, lo que por un lado se gana por otro se pierde, es una dualidad que tiene que buscar el equilibrio, nunca se podrá ir hacia los extremos sin tener repercusiones. Somos un sistema homeoestático, no influye solo la mecánica.


La analogía con la óptica, se hace difícil, nosotros tenemos un sistema flexible, unido a otros sistemas menos flexibles, de una variabilidad aleatoria inmensa (rangos articulares, tono muscular, desviaciones axiales, etc) unido a variables endógenas (dislipemia=disminución elasticidad muscular, diabetes, ac.úrico, elasticidad del colágeno de cada individuo, eventos ocasionales que varíen el sistema: aumento de peso, sobrecarga muscular en cualquier parte del tronco y miembros inferiores, traumatismos, etc etc) y añadir también las fuerzas descendentes del cuerpo que aumentan según el tamaño del paso y la velocidad del mismo. También las variables exógenas: las fuerzas ascendentes procedentes de las fuerzas de reacción del suelo.

Creo que es imposible crear algo perfecto o cercano a ello (se que te refieres al molde pero el fin último es el mismo), lo que siempre hemos hecho ha sido mantener el equilibrio, de una forma u otra.
Cuando hablábamos de compensaciones con Root, lo que se hacía era limitar movimientos articulares excesivos, aunque equivocadamente o no, pensábamos que estábamos corrigiendo una deformidad.
Mi opinión es que un retropie varo conlleva un antepie valgo y un retropie valgo un antepie supinado (teoría del pie de paparella y movimiento en hélice)no lo considero una patología sino una forma debido a una función.
Con las teorías de Kirby y Fuller, hacemos más o menos lo mismo. Equilibrar fuerzas, vectores, magnitudes, simplemente ayudar al pie a que haga lo que de forma fisiológica ya sabe hacer pero por la causa que fuere ha dejado de hacerlo por un desequilibrio puntual o congénito.

Aunque los estudios a día de hoy no son del todo concluyentes, es obvio que conseguimos solucionar patologías con lo que siempre se ha hecho, sea una teoría u otra, pero las ortesis plantares son muy parecidas, partiendo de un molde semirigido adaptado al pie, y luego de ahí salieron muchas variantes que de una forma u otra funcionan porque están consiguiendo en mayor o menor medida lo mismo. Equilibrar la mecánica, las propiedades físicas.
Si a una tendinitis por sobrecarga, le conseguimos proporcionar varios milisegundos de menos a la hora de estar activado el músculo, y lo descargamos de un X % de su trabajo, le daremos tiempo al sistema a repararse (en casos en los que sea posible).
Teoría de estrés de tejidos.
O si queremos también implicar la teoría de activación muscular de Nigg, hay varios estudios que evidencian que en miembros inferiores con lesiones se aprecia un retraso de la activación de ciertos músculos que están involucrados en esa patología, y que con unas ortesis plantares esto se puede solucionar al aumentar la propiocepción, ya que se dice que la planta del pie es como un centro de receptores mecánicos que dan la información al cerebro para procesar y activar a la musculatura conveniente en cada momento. Según la presión ejercida en cada punto del pie da una información diferente, y al final hablando de una teoría o de otra, mi opinión es que siempre acabamos hablando y buscando lo mismo. El equilibrio. (esta teoría igual que otras tiene sus pros y contras)
Lo que tu comentas Javier, seguro está incluido en todo esto que acabo de comentar, solo que llegando a el de otra forma diferente.

Sobre las cuñas: ¿no tenéis experiencias de hacer en vuestras ortesis o en la de vuestros pacientes cuando hacéis cambios muy agresivos de que estos pacientes refieren, sobrecargas en músculos, fatiga, incluso alguna tendinitis en isquiotibiales o peroneos a la semana de llevarlas puestas? ¿Entonces han provocado un cambio?

Y sobre una frase que me olvidé comentar antes, no estoy totalmente de acuerdo que la función hace la forma, (posiblemente en casos rígidos si, como un astrágalo vertical), pero la función es la que hace la forma y tenemos mil ejemplos de ello:
Orientación espacial de la trabeculación ósea, Atrofia muscular por poco uso, Genu varo en jockeys, pies cavos en velocistas, y otras cosas más sorprendentes que están en fase de estudio.
Si es cierto que depende del sistema si es flexible o rígido, obviamente un sistema rígido poco margen de maniobra tiene mientras que uno flexible es más adaptable.

Creo que me he excedido jejeje. Corregirme en lo que esté equivocado ya que es una opinión personal.
Un saludo.

 

Hola a todos

Estoy deacuerdo qeu es la característica principal del pie, pero desde el punto de vista morfológico. Desde el punto de vista funcional no creo que tener 5 arcos diferentes sea realmente importante...

Un saludo

 

Soy un ferviente defensor del principio KISS. Las herramientas de medición deberían ser lo más simples, sencillas de uso y económicas posibles. Por el momento, la opción del escaner 3D dinámico está fuera de nuestro alcance.

Primero, antes de describir las herramientas, hay que definir los parámetros. ¿Qué parámetros cinéticos y/o cinemáticos consideramos importantes?

Por el momento, y teniendo en cuenta que las consultas podológicas no disponen de laboratorios biomecánicos con equipamiento ultra sofisticado; nos tendremos que conformar con una exploración en sedestación y bipedestación. Las plataformas de presiones que calculan porcentajes de apoyo también las podemos incluir por la disminución de su coste económico. El análisis cinemático con vídeo ¿nos aporta alguna información importante? (el que podemos disponer a precios asequibles claro esta).

Ahí está el tema. Mucha teoría no validada. ¿Cual es su porcentaje de éxito? ¿Se puede mejorar? ¿Podemos simplificar la metodología? Si el porcentaje de éxito de las metodologías descritas fuera muy elevado (superior al 80%), no aparecerían nuevas. Tampoco habrían cursos de postgrado sobre el tema, ni este foro; y está discusión no estaría teniendo lugar. Tú mismo has reconocido que has comenzado a explorar otras metodologías para mejorar tú porcentaje de éxito.


Sobre las cuñas: ¿no tenéis experiencias de hacer en vuestras ortesis o en la de vuestros pacientes cuando hacéis cambios muy agresivos de que estos pacientes refieren, sobrecargas en músculos, fatiga, incluso alguna tendinitis en isquiotibiales o peroneos a la semana de llevarlas puestas? ¿Entonces han provocado un cambio?

Son factores ambientales que influirán en la forma de una estructura. Podemos dejarlo en forma + factores ambientales --> función --> forma ....

No lo es. Excepto en el caso que exista una asimetria en los diferentes radios de curvatura entre ambos pies. ¿Cuantos pacientes distribuyen los apoyos simétricamente? He hecho un esquema cutre que adjunto para intentar representar el efecto del tronco sobre las extremidades y viceversa.

¿Qué segmento del pie es deformable porque no se anulan las fuerzas (fuerza que ejerce cuerpo vs fuerza de reacción del suelo)?

¿Porqué mejora el dolor lumbar con ortesis plantares?

 

Perdón que había puesto mal el Quote. en realidad debería de ser así

No me estraña este comentario. El MHS de kirby no está pensado o diseñado para producir cambios en el movimiento del pie (o controlar la pronación), sino para producir un aumento en los momentos supinadores de la articulación subastragalina. Son cosas muy diferentes.

Nosotros realizamos un estudio con cuñas supinadoras Pronadoras de retropie de 7º y mientras no observamos ningún cambio en el movimiento del pie durante la marcha SI que observamos cambios en los momentos articulares del pie. ABSTRACT

Gracias

 

Javier,

si no he entendido mal, la idea sería que la plantilla es más eficaz según la forma sea la más fisiológica ¿es así?. Con lo cual hacer una plantilla perfecta sería buscar una forma ideal del pie (para cada caso concreto) y con en base a eso hacer la plantilla.

¿Correcto o no me he enterado de nada...?

Saludos

 

Actualmente esto ya se hace. En los sistemas CAD/CAM, el software CAD dispone de librerías con diferentes diseños de ortesis que puedes comparar con la imagen 3D escaneada de un pie. El problema es que los criterios de selección de los diseños se basan en la "confortabilidad" (leáse plantillas blanditas con diseños tolerables que resulten agradables a los pacientes).

En mi opinión se deberían explorar formas/diseños con el objetivo de la eficiencia en en el "flujo de fuerzas". Por "flujo de fuerzas" me refiero al conjunto de momentos/fuerzas deformantes al que son sometidos los pies durante las fases dinámicas; si existe un término más apropiado por favor comentarlo.

Por otro lado, una forma más eficiente en función de las características geométricas de cada pie mejorará la elasticidad de las estructuras ligamentosas y tendinosas. Tal cómo comentaba los pies están formados por cinco arcos de diferente radio de curvatura y cada estructura esta sometida a diferentes momentos de fuerza. Así mismo, la capacidad para resistir la deformación también dependerá de la forma geométrica del pie.

Con respecto a los estudios de cuñas/posteos/skives. En vuestro artículo revisasteis 43 referencias ¿No crees que ya hay suficientes sobre este tema? Lo comento porque tengo la impresión que siempre estamos dando vueltas a lo mismo. ¿Cual es tu opinión? ¿Podemos establecer ya unas conclusiones?

Creo firmemente que el estudio de nuevas formas geométricas para el diseño de ortesis plantares y la combinación de materiales y procesos de fabricación abre un campo de investigación nuevo. Cómo ejemplo, ¿cual sería el comportamiento dinámico que los automóviles si la industria se hubiera limitado a diseñar vehículos con la forma del Ford T por muchos CV o difusores que se le añadieran?

 

Hola Javier,

Esto tiene mucha miga... Yo creo que la clave de todo es volver a debatir ¿porqué funcionan las plantillas?. Actualmente existen dos efectos más o menos aceptados por todos por los que entendemos que funcionan las plantillas: uno es el efecto mecánico y otro el efecto "muscular inducido por el efecto sensitivo de las plantillas en la planta del pie" o propioceptivo.

Hace como 3 - 4 años realicé una revisión exhaustiva de las plantillas del pie centrado principalmente en su efecto. Mi DEA fue sobre eso y la idea inicial de mi tesis era realizarlo sobre este tema, aunque por diversos motivos no puedo ser finalmente. Existen bastantes estudios aunque es muy difícil de sacar conclusiones fiables ya que las metodologías han sido muy diferentes (desde los valores medidos cinemáticos Vs cinéticos, plantillas utilizadas a medida Vs piezas sueltas, estudios andando Vs estudios corriendo, sobre población sana Vs sobre población enferma, sobre pronadores Vs sobre hiperpronadores, etc...). En general la conclusión sobre la mayoría de ellos es que las plantillas (en general - independientemente del tipo) producen un cambio cinemático leve en la articulación subastragalina (2º - 4º) que todavía es menor cuando el paciente está corriendo y en muchas ocasiones este cambio es inexistente. Por otro lado, la mayoría de estudios han confirmado que los efectos cinéticos (sobre los momentos de fuerza) son mucho más consistentes y probablemente ese sea el efecto real de las plantillas desde el punto de vista mecánico.

Mi experiencia es también esa... Las plantillas no cambian la posición, menos el movimiento y si lo hacen es muy poco. Estas ideas han llevado a Benno Nigg ha describir su teoría del "preferred movement pathway". Nigg ha sido uno de los que más ha estudiado el efecto de las plantillas sobre la cinemática del pie. En Pubmed verás muchos de sus artículos sobre el efecto de plantillas, piezas, diversos tipos de zapatillas, etc... y la conclusión es siempre la misma: No existe variación o la variación es mínima... Esto también es importante para todos aquellos que proclaman que las plantillas controlan la pronación, que la clave del tratamiento es controlar la pronación... etc... etc... NO ES CIERTO!!!! Las plantillas actuan mecánicamente cambiando los momentos de fuerza... Punto.

Ahora bien, con esto en mente Nigg pensó que el movimiento del pie siempre es el mismo y eso está en el cerebro independientemente de las plantillas que pongas y es lo que se llama el "camino de movimiento preferente". Lo que sí notó es que había cambio en la activación muscular con diferentes texturas del forro y con diferentes piezas.. y aquí entra el tema del confort (de lo confortable que son las plantillas o no) y de lo que tú hablas de las curvas...

Es posible que tenga cierto efecto el buscar una curvatura más armónica en el pie y todo eso desde el punto de vista de las plantillas como propioceptivas, como confort. Desde el punto de vista mecánico no lo veo tan claro...

Bueno demasiado largo este post... casi vamos debatiendo por partes...

¿Alguien va a Gijón?

Saludos

 

Hola Javier,

Hacía tiempo que no manteníamos una discusión de este estilo.

En el cerebro, en la forma de los pies y en la forma del resto del sistema músculo-esquelético como pretendía representar en el esquema de más arriba.

El cálculo de los momentos de fuerza de las estructuras del pie dependen de su forma geométrica. Para entendernos:

Momento= Magnitud de Fuerza * longitud * seno del ángulo

Ver:
Thought Experiment #1: Tie Tensile Force in Loaded Arch

Pues no. Para los que vais: aprended y disfrutad.


Saludos!

 

Creo que mucha gente ha aprendido bastante con todas estas conclusiones que estamos quitando, es un debate que se debería llevar más allá del foro, empezando por las universidades y los nuevos graduados.

A Gijón este año no iré (llevo 2 años yendo), pero estoy planteándome lo de Zaragoza para ver a kirby y cia, a ver como andamos de logística.
Saludos.

 

No, yevo varias años llendo y este año voy a Zaragoza a ver a Kirbiy y cia, como comenta Miguel.

 

Voy a realizar una prueba para subir un video sobre este tema y luego unas fotos sobre el tratamiento ortopodológico y los resultados en 3 semanas de tratamiento.

Si alguien sabe como subir videos, help me please. Lo tengo en formato ogv (theora/ogg vorbis)

 

Bueno, este es uno de los 3 casos que me aparecieron en la misma semana y que me llevó a plantearme la pregunta que ámpliamente se ha debatido en este post.

Los soportes plantares son poli de 2mms, refuerzo eva 55 shores A dureza de baja densidad, cuña lateral con EVA duro, forro de lunasoft slw 4 mms.

El paciente tiene 25 años, es atleta y lleva año y medio con una tendinitis en el vasto externo.
Ha probado todo, acudió a varios traumatólogos, médicos deportivos, fisioterapeutas, etc.
Los antecedentes son lesiones en la zona externa del miembro inferior desde pie hasta cadera.
En la imagen se aprecia el varo de la rodilla por el cual se produce esa tensión excesiva y que acaba provocando la lesión.

La idea de los soportes plantares, aparte de lo básico, es evitar ese momento de supinación continuo que se produce durante TODO el ciclo de la marcha, por tanto desviar el centro de presiones o aumentar las fuerzas pronadoras, sin pasarse, ya que es un atleta que compite.

Acudió a revisión a las 2-3 semanas y los resultados fueron:
1º Pudo realizar entrenamiento de 6 días a la semana a máximo rendimiento (según el hacia 1 año que no podía realizar un entrenamiento así debido al dolor)
2º El desvío del centro de presiones le provocó sobrecargas en la zona interna de rodillas y musculatura interna de pierna y muslo.
3º Usó las O.P: para entrenamientos y para andar a diario, para correr las probó y le provocaron una ampolla, por lo que se irá introduciendo paulatinamente, así como rebajando la cuña lateral.
(un entrenamiento de esta persona es correr 1hora y 20minutos al día)

Esta es la aportación gráfica y empírica al tema tratado.

 

Lo mejor es subirlo a YouTube (mientrás que se respete la privacidad) y colocar el enlace aquí.

 

¿Que experiencias estais teniendo a la hora de la acomodación con las plantillas de poli en pacientes corredores?.
Pregunto esto porque a los pacientes corredores que les he puesto plantillas de polipropileno de 3mm todos las notan muy duras para correr, pero en cambio con la resina van muy comodos pero las destrozan en menos de un año.

Referente al tratamiento ortopodologico que has pautado, desde mi humilde punto de vista me parece correcto, menos lo de la cuña para aumentar la pronación, yo no las suelo poner porque suelen dar los problemas que le han surgido a tu paciente, pienso que con estabilizar y contener es suficiente en la mayoria de los casos.

Saludos

 

Hola Raúl:

Pues lo cierto es que me pasa como a ti, en corredores con poli de 3 mms le acaba molestando y dando problemas, el poli de 2mms es mucho más flexible y suele dar menos problemas por eso estoy probando con el ya que me gustan más las propiedades que las de la resina pero es cierto que la resina es más fácil de trabajar y tiene mejor aceptación/adaptación.

Lo de que la cuña lateral produce estos efectos es normal, porque si te fijas, cuando metes una cuña medial o haces un medial heel skive, produce el mismo efecto pero en el lado contrario, creo que con un tiempo de adaptación será suficiente o bien, una temporada para disminuir de forma agresiva la tensión en esa zona y luego estabilizar como has comentado tu.
(Lo que queda confirmado es lo que ya habíamos comentado, que un soporte de base semirigido con una cuña, produce efectos y no solo a nivel del pie.)

Ten en cuenta que llevaba más de 1 año sin exigirle tanto al cuerpo, y por ello no sería nada raro que aunque fuese con una ortesis plantar más "neutra" iba a tenir agujetas y sobrecargas de todas formas. Se modificará la ortesis según la evolución que vaya teniendo.
Por cierto, la cuña lateral solamente se la he puesto en la pierna que da síntomas.

Lo que el me ha comentado es que si sigue como estas 2 semanas podrá competir sin problemas, aunque no las use para correr, me preguntaba si al usarlas cambiaba la forma de caminar, ya que luego al correr sin ellas notaba que pisaba diferente.
No se si es porque llega menos cargado a momentos puntuales que no las utiliza, o si el efecto neuromuscular produce un reset en el cerebro ....... eso ya no lo se.

Lo que queda claro es que en un pie como este, que no prona casi nada, lo de colocar un post interno no tiene razón de ser.

 

Ojalá nos juntemos en Zaragoza...
Es un tema para disfrutar con una taza de café, una libreta y un lápiz.
Saludos de Teatino

 

Hola Teatino:

Lo cierto es que si, tienes toda la razón. Yo ya tengo confirmada mi presencia allí y Raul creo que también asistirá. Así que ya nos veremos y nos conoceremos.

Saludos.

 

Pues voy a ver si en el proximo pedido compro poli de 2 mm y lo pruebo a ver que tal, pero pienso que me ira mejor que con el de 3 mm

Tienes toda la razon, ademas de lo que comentas, yo a este tipo de pacientes, les suelo hacer un recrecido con escayola en el ALI del molde si le realizo la plantilla de poli, para que el arco de la ortesis, no le "ajuste perfectamente" en su arco y asi no limitar los pocos grados de pronacion que tenga el paciente. Si le ago la ortesis de resina, simplemente caliente el ALI de la misma y se la bajo un poco. Tambien, esto que he comentado se puede hacer en la misma espuma, bajando un poco el ALI con los dedos una vez tomado el molde, aunque prefiero la primera opción.

Como dice Miguel, yo si voy...muy buena idea Teatino, asi aprovechamos la oportunidad y nos conocemos en persona, todos los del foro con un clavel rojo en la solapa!! jejeje

Saludos.

 

Hola Miguel,

Muy interesante el caso. Me gustaría aportar mis 2 céntimos...

El tema de mi tesis (que gracias a ya terminé...:drinks) era sobre los momentos articulares en el plano frontal de la rodilla durante la deambulación. No era el tema inicial de mi tesis pero como siempre por diversos motivos (basicamente es que cerraron el laboratorio Vicon donde estaba alguien "muy listo") y al final me tuve que quedar con ese tema. Resumiendo... el tema fue sobre las fuerzas que soportan los compartimentos medial y lateral de la rodilla durante la deambulación. El resumen es que los casos con gran posición en varo de la rodilla y en especial de la tibia tienen mayor carga en el compartimento medial (compresión del compartimento medial de la rodilla) y menor en el compartimento lateral (distensión de las partes blandas laterales) y viceversa, los casos con gran posición en valgo de la rodilla tienen mayor carga en el compartimento lateral(compresión del compartimento lateral de la rodilla) y menor en el compartimento medial (distensión de las partes blandas mediales).

La alineacion femorotibial fue el valor que mas influia en la carga articular. Otros factores que influyeron en menor medida fueron el angulo de Fick y la rotacion tibial durante la marcha. A raíz de esto hipotetizamos que el uso de cuñas laterales en el pie podrían ayudar a disminuir la carga en el compartimento medial de la rodilla y aumentarla en el lateral. La idea idea es desplazar el centro de presiones lateralmente y así aumentar la carga lateral, disminuir la medial y disminuir la tensión de las partes blandas laterales (P.e. fascia latta). No obstante, la importancia de este aspecto está en torno al 10-15% de la carga de la rodilla (que no es mucho).

Mi experiencia clínica es muy positiva con ese tipo de soportes para esos pacientes tanto para disminuir la carga en el compartimento medial como para disminuir la tensión de las partes blandas laterales de la rodilla y la mejoría clínica
es evidente en breve tiempo. Con la teoría de estres de tejidos es más sencillo de entender. Existen multitud de artículos que han demostrado mejoría clínica con cuñas laterales en la plantilla y/o en el calzado en pacientes con artrosis del compartimento medial de la rodilla:

Butler RJ, Barrios JA, Royer T, Davis IS. Effect of laterally wedged foot orthoses on rearfoot and hip mechanics in patients with medial knee osteoarthritis. Prosthet Orthot Int. 2009 Jun;33(2):107-16.

Butler RJ, Marchesi S, Royer T, Davis IS. The effect of a subject-specific amount of lateral wedge on knee mechanics in patients with medial knee osteoarthritis. J Orthop Res. 2007 Sep;25(9):1121-7.

Maly MR, Culham EG, Costigan PA. Static and dynamic biomechanics of foot orthoses in people with medial compartment knee osteoarthritis.Clin Biomech (Bristol, Avon). 2002 Oct;17(8):603-10.

Kerrigan DC, Lelas JL, Goggins J, Merriman GJ, Kaplan RJ, Felson DT. Effectiveness of a lateral-wedge insole on knee varus torque in patients with knee osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil. 2002 Jul;83(7):889-93.

Entre otros estudios... (hay más)

Basicamente en eso estuve trabajando 3 años de mi vida...

 

Gracias Javier por tu aportación (perdona no responder antes pero no me llegó aviso y lo vi de casualidad).

Estoy totalmente de acuerdo contigo en todo. Es cierto, y lo estoy comprobando estos meses en las pruebas que estoy realizando, que se pueden hacer cambios desde el pie para tratar tensiones en rodillas, caderas y zona lumbar, y la teoría de estrés de tejidos junto con la de centro de presiones hacen que se comprenda mucho mejor.

Desconocía que solo podamos influir en un 10% sobre la rodilla aunque quizás esté trabajando ese factor medio desconocido de la propiocepción y respuesta neuromuscular.

Es que aún que sea difícil demostrarlo, lo que es evidente es que sabiendo un poco lo que hacemos, vemos que si conseguimos resultados, y resultados esperados teóricamente.

Ayer mismo he vuelto a probar la cuña lateral en una chica de 24 años que juega al fútbol, corre, etc que llevaba 1 año con dolor sacro-iliaco derecho. Después de pasar por 3 traumatólogos y 1 fisio, me la derivaron y tenía una asimetría escondida ya que hasta distender las caderas y pelvis no se apreció la diferencia de 1,2 mms.
Un alza de 6 mms con cuña lateral y en 2 semanas problema resuelto. Eso si, en la pierna de la cuña, una sobrecarga del gluteo mayor, lo cual estoy convencido que es por la cuña. Se le ha quitado y debería hacer vida normal de nuevo.

En uno de los artículos de gracovetsky hacían este tipo de modificaciones en el alza (EVA alta densidad) con añadidos mediales o laterales para trabajar en 2 planos a la vez.

La experiencia debemos convertirla en ciencia, pero todo se andará.

 

El uso de cuñas/alzas tiene, en muchos casos, efectos negativos en zonas superiores siguiendo un trayecto ascendente en la cadena cinética. Es un tema que sería interesante estudiar.

También:

Conditions Of Weight Bearing: Asymmetrical Overload Syndrome (AOS)
Jim Porterfield (PT,MA,ATC) Carl DeRosa (PT,PhD)

Aunque la solución que aportan tiene los efectos secundarios que comento.

 

Tienes razón Javier, pero bueno, es un riesgo controlable y totalmente reversible.
Los medicamentos también tienen un efecto terapeutico y otros adversos, pero sabemos que una vez solucionado el problema, los otros son reversibles. En estos casos pues ..... como bien dices es cuestión de seguir estudiando y minimizar esas complicaciones.